Dúvidas frequentes

É o período durante o qual mesmo ocorrendo pagamento do prêmio mensal pela Estipulante (empresa contratante do seguro) o segurado não tem direito a determinadas coberturas.

As coberturas garantidas pelo SulAmérica Saúde somente terão efeito após o cumprimento dos prazos de carência, contados a partir da data de início de vigência do segurado, conforme segue: a) Grupo de carência 0: 0 (zero) hora da data de vigência do segurado para acidente pessoal e 24 (vinte e quatro) horas da data de vigência do segurado, para atendimentos de urgência e/ou emergência, incluindo os decorrentes de complicações gestacionais; b) Grupo de carência 1: 15 (quinze) dias para consultas médicas, cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero), serviços auxiliares de diagnose em regime externo, exceto os serviços descritos nos itens subsequentes; c) Grupo de carência 2: 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares, ultrassonografias com Dopller, ultrassonografias coloridas, tomografias computadorizadas, teste de função pulmonar, bioimpedanciometria, ¿tilt tests¿ e seus derivados, ressonância magnética, medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiografia dinâmica, estudo hemodinâmico, angiografias e arteriografias, endoscopias e laparoscopias, fisioterapia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia do câncer, radioterapia, litotripsias e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro, exceto os descritos para os grupos de carência subsequentes; d) Grupo de carência 3: 300 (trezentos) dias para parto a termo; Este prazo servirá também como condição de análise para inclusão de filho natural e/ou adotivo recém-nascido do Segurado Titular, bem como assistência ao recém-nascido. e) Grupo de carência 4: 180 (cento e oitenta) dias para transplantes, implantes; próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética; f) Grupo de carência 5: 180 (cento e oitenta) dias para internações psiquiátricas, diálise peritoneal, hemodiálise e cirrose hepática, cirurgias de refração em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia e obesidade mórbida. Ou 0 hora para acidente pessoal; 24 horas para atendimentos de urgência e/ou emergência, incluindo os decorrentes de complicações gestacionais; 15 dias para consultas médicas, cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero) e serviços simples de diagnose; 180 dias para internações hospitalares, ultrassonografia com dopller e colorida, tomografia computadorizada, ressonância magnética, medicina nuclear, fisioterapia, quimioterapia do câncer e demais procedimentos cobertos; 300 dias para parto a termo; 180 dias para transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética; 180 dias para internações psiquiátricas, diálise peritoneal, hemodiálise e cirrose hepática, cirurgias de refração em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia e obesidade mórbida. A tabela de carência de seu plano está nas condições gerais de seu contrato.

Sim, estará garantida por até 12 horas, desde que não seja gerada internação.

Sim, exceto quando há o cumprimento dos prazos de carência.

Neste caso, quando caracterizada a necessidade de realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que dentro do período de 12 horas e na mesma unidade de atendimento, a cobertura cessará, passando a responsabilidade financeira a ser do Segurado, não cabendo nenhum ônus a SulAmérica. Para estes casos, na falta de recursos técnicos para a continuidade do atendimento de Emergência ou Urgência, a SulAmérica garantirá a remoção do Segurado para unidade do Sistema Único de Saúde – SUS que disponha dos recursos necessários para garantir o tratamento. Caso o Segurado ou seu responsável legal opte, mediante assinatura do termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela do Sistema Único de Saúde – SUS, a SulAmérica estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção. Na impossibilidade da remoção em decorrência de risco de vida do Segurado, a responsabilidade financeira pela continuidade da assistência deverá ser negociada entre a instituição e o Segurado ou seu responsável legal, desobrigando assim a Seguradora de qualquer ônus.

O que é a cobertura Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia? A Cobertura Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia é o conjunto de direitos (tratamentos, serviços, procedimentos médicos e ambulatoriais) que o segurado recebe na contratação do seguro. Estes direitos englobam os atendimentos em consultórios, ambulatórios, realização de exames, internação hospitalar e seus procedimentos, atendimento pré-natal e assistência ao parto, em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela ANS.

As Internações Hospitalares poderão ocorrer para realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, tratamento por dependência química, tratamento dos transtornos psiquiátricos em situações de crise como: ameaça ou tentativa de suicídio e auto-agressão, danos morais ou patrimoniais e atendimento de emergência, assim considerados os que impliquem ao Segurado ou a terceiros, risco de vida e danos físicos, desde que devidamente solicitadas e justificadas pelo médico assistente.

Sim, desde o primeiro dia de vigência do plano os segurados terão cobertura para os atendimentos de urgência e emergência estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Urgência é o evento resultante de acidente pessoal ou complicações no processo gestacional que exija avaliação ou atendimento médico imediato e Emergência é o evento que implique em risco imediato de vida ou lesão irreparável para o Segurado.

Sim, o seguro cobre a remoção do segurado de um estabelecimento hospitalar para outro, desde que comprovada a necessidade através de relatório médico. A remoção será terrestre, através de ambulância simples ou UTI.

Será necessário entrar em contato com a Central de Serviços SulAmérica, com a seguinte documentação em mãos: cópia ou número do cartão SulAmérica Saúde, número do fax (com DDD) para retorno, número de telefone para contato, relatório do médico assistente informando a justificativa para a remoção, data da remoção, tipo de ambulância (comum ou UTI), necessidade de acompanhamento médico ou não, hospital de origem e hospital destino e tempo total previsto para a remoção.

Sim, além dos transplantes de rim, córnea e medula óssea (estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde), cobre também os transplantes de coração, pâncreas, pâncreas-rim, pulmão e fígado, bem como as despesas assistenciais com doador vivo, medicamentos utilizados durante a internação, acompanhamento clínico pós-operatório, despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS. O Segurado candidato a transplante de órgão proveniente de doador morto deverá estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos, sujeito ao critério de fila única de espera e de seleção conforme legislação vigente.

As consultas médicas são ilimitadas e deverão ser realizadas por profissionais legalmente habilitados no Conselho Regional de Medicina (CRM).

A Assistência 24 Horas é um benefício adicional do seu seguro saúde, conforme plano contratado, que disponibiliza serviços em todo o Brasil para auxiliá-lo nos imprevistos, em casos de doenças súbitas ou acidentes graves ocorridos fora do município de seu domicílio. Os serviços da Assistência 24 Horas deverão ser solicitados à Central de Serviços SulAmérica, não cabendo em nenhuma hipótese a utilização do sistema de reembolso. Para alguns planos também há serviços no exterior, consulte as condições gerais do seu seguro e conheça todos os serviços disponíveis.

Os serviços disponibilizados pela Assistência 24 Horas são: Remoção médica do Segurado; Retorno de acompanhantes; Acompanhante no caso de hospitalização do Segurado, por período superior a 5 dias; Hospedagem do acompanhante, por até 5 diárias, obedecendo ao limite máximo de R$100,00 (cem reais) por diária; Prolongamento da estada do Segurado; Remoção em caso de falecimento do Segurado; Retorno antecipado do Segurado ao seu domicílio; Auxílio em caso de bagagem extraviada; Motorista substituto no Brasil; Reembolso de tarifa por passagem perdida. As circunstâncias detalhadas nas quais os serviços poderão ser solicitados estão previstas na Cláusula Adicional de Assistência 24 Horas, parte integrante das Condições Contratuais do seu seguro.

Estão expressamente excluídas da cobertura do seguro as despesas médico-hospitalares não relacionadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente na data de realização do evento, assim como as definidas nas condições gerais da apólice, no item Exclusões de Coberturas.

A coparticipação é a parcela paga pelo segurado na realização de cada um dos procedimentos médicos e hospitalares. Alguns contratos empresariais possuem coparticipação, sendo definido o percentual pela empresa Estipulante no momento da contratação do seguro.

Se houver opção pela cláusula coparticipação, sempre que você realizar um procedimento para o qual haja esta previsão, o valor será cobrado de sua empresa, ficando o débito do empregado condicionado a critérios internos.